obesità

L’ipertensione arteriosa ha origini multifattoriali: genetiche, ambientali, comportamentali ed anche sociali, ma l’obesità e uno dei più comuni ed importanti fattori di rischio per il suo sviluppo. Indipendentemente dalla sua eziologia, l’ipertensione arteriosa obesità-correlata e un fattore di rischio molto diffuso ed altamente significativo per lo sviluppo di tutte le varie manifestazioni della malattia cardiovascolare, quali la malattia coronarica, l’ictus, l’insufficienza cardiaca ed aortica, la malattia arteriosa periferica e la malattia valvolare cardiaca.

L’ipertensione obesità-correlata e un importante problema di salute pubblica, e dato che la prevalenza di obesità aumenta la prevalenza di ipertensione arteriosa, aumenta di conseguenza anche il rischio cardiovascolare associato.

La pandemia dell’obesità e da tempo diventata fatto di comune conoscenza, tanto da essere riconosciuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) come problema emergente di salute mondiale, anche perché si accompagna, all’aumentata prevalenza di sindrome metabolica e diabete mellito di tipo 2 (DM2). In particolare, l’obesità infantile desta enorme preoccupazione poiché ha ormai raggiunto livelli allarmanti: nel 2010 circa 43 milioni di bambini sotto i 5 anni sono stati stimati in sovrappeso, e di questi circa 35 milioni vivono in paesi in via di sviluppo. Vi sono evidenze che indicano come questo comporti un aumento dei valori pressori fin dalla più giovane età, con conseguente aumento di prevalenza di ipertensione arteriosa in quella che sarà la popolazione adulta dei prossimi anni.

Si e stimato che almeno un 75% dei casi di ipertensione arteriosa essenziale possa essere attribuibile al fenotipo sovrappeso/obesità: la grande maggioranza degli ipertesi infatti e in sovrappeso o e obeso2,3 ed e noto che l’eccessivo aumento di peso predispone allo sviluppo di ipertensione arteriosa in tempi successivi. Infatti, soggetti in sovrappeso hanno un rischio di diventare ipertesi di 6 volte superiore rispetto ai soggetti normopeso.

Fisiopatologia dell’ipertensione arteriosa nell’obesità

La fisiopatologia dell’ipertensione arteriosa associata all’obesità e complessa e multifattoriale ed una sua comprensione aiuta fondamentalmente nell’inquadrare il problema dell’obeso iperteso. Per la natura stessa di queste raccomandazioni, si è scelto di dare ampio spazio solamente alla fisiopatologia che abbia dei risvolti importanti nella gestione clinica dei pazienti.

L’ipertensione arteriosa correlata all’obesità e una condizione fisiopatologica e clinica caratterizzata dal “fenotipo obeso iperteso” che richiede specifica attenzione nell’approccio diagnostico e nella gestione terapeutica.

Il motivo di tale considerazione sta nel fatto che la combinazione obesita-ipertensione e molto spesso associata anche ad anomalie metaboliche che si evidenziano con elevati livelli di trigliceridemia, bassi livelli di colesterolemia HDL, elevati livelli di colesterolemia aterogena (colesterolo non-HDL) ed elevata glicemia, configurando un fenotipo ad alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e DM2. Il sovrappeso corporeo e l’obesità si associano in genere ad una vera e propria disfunzione del tessuto adiposo, caratterizzata da un aumento di dimensioni di adipociti gia ipertrofici, aumentata infiltrazione di macrofagi e marcati cambiamenti nella secrezione di adipochine e acidi grassi liberi (FFA). Ciò si traduce in cronica infiammazione di basso grado sia nel tessuto adiposo sia in vari altri tessuti (tra cui il fegato e lo stesso cuore) e a livello vascolare/sistemico con anche aumentato stress ossidativo, iperinsulinismo con insulino-resistenza, attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (SRAA), ridotta efficacia del sistema dei peptidi natriuretici cardiaci e “overdrive” del sistema nervoso simpatico (SNS), tutte condizioni che possono portare ad ipertensione arteriosa e complicanze cardiovascolari.

L’ipertensione arteriosa legata all’obesità ha quindi una genesi multifattoriale (Tabella 3), che rispecchia sostanzialmente l’origine della stessa ipertensione arteriosa essenziale, in quanto almeno il 75% di ipertesi essenziali hanno un eccesso di adipe. I pazienti ipertesi normopeso possono avere obesità viscerale (addominale) e presentare un simile fenotipo: l’ipertensione associata ad eccesso di adiposità non e quindi una forma secondaria di ipertensione arteriosa ma, al contrario, essendo il tipico iperteso “essenziale” un paziente che e in sovrappeso corporeo, si può affermare che l’adiposità in eccesso e una delle caratteristiche fondamentali della comune ipertensione arteriosa essenziale o primaria, per cui tale condizione identifica in genere un paziente con fenotipo ad alto rischio di sviluppare malattie cardiovascolari e DM2.

Tabella 3. Fattori fisiopatologici dell’ipertensione arteriosa associata all’obesità.

Nei molti decenni di studio sulla genesi della comune ipertensione arteriosa essenziale, il ruolo dell’eccesso di adipe e stato largamente (se non completamente) trascurato e solo pochi gruppi di ricercatori si sono occupati del problema in modo quasi specialistico, considerando gli obesi ipertesi come un sottogruppo a parte, una categoria di pazienti differenti dagli ipertesi essenziali. Al contrario invece, considerando nella loro totalita i pazienti aventi distribuzione dell’adipe di tipo centrale (addominale o viscerale) e possibile affermare che un certo grado di obesità sia una caratteristica comune e fondamentale della maggior parte dei comuni pazienti con ipertensione essenziale.

Valutazione clinica del paziente obeso iperteso

Spesso il riscontro di elevati valori pressori e soltanto uno dei vari fattori di rischio cardiovascolare che richiedono attenzione. Quindi prima di iniziare il trattamento antipertensivo e necessario valutare piu accuratamente i pazienti. I tre principali capisaldi nella corretta valutazione del paziente obeso iperteso sono rappresentati da:

1. Storia clinica del paziente: „„indagare su precedenti eventi cardiovascolari, quali ictus, attacco ischemico transitorio o demenza; malattia coronarica (infarto miocardico, angina pectoris, rivascolarizzazione coronarica); scompenso cardiaco o eventuali sintomi di disfunzione ventricolare sinistra (dispnea, edema); malattia renale cronica; arteriopatia periferica; diabete; „„indagare sui classici fattori di rischio quali eta; dislipidemia; storia familiare di ipertensione e diabete; microalbuminuria; gotta; fumo di sigaretta; eventuale uso di farmaci antinfiammatori non steroidei per il trattamento di artriti o come terapia del dolore, antidepressivi triciclici, elevate dosi di contraccettivi orali, farmaci contro l’emicrania; farmaci a base di erbe; rimedi popolari o droghe “ricreative” come la cocaina;
2. Esame obiettivo: misurare la pressione arteriosa con strumenti da braccio validati; misurare peso, altezza e circonferenza vita; calcolare BMI; ricercare eventuali segni di scompenso cardiaco (dispnea, edemi declivi, distensione delle giugulari, epatomegalia); valutare la frequenza cardiaca; ricercare l’eventuale presenza di iperemia congiuntivale, xantelasmi palpebrali; eseguire l’esame neurologico;
3. Esami di laboratorio/strumentali: su campione di sangue: elettroliti; glicemia a digiuno; creatinina sierica e calcolo della velocita di filtrazione glomerulare (eGFR); profilo lipidico; ematocrito/emoglobina; funzionalita epatica; su campione di urine: albuminuria; presenza di eritrociti o leucociti; indagine strumentale: ECG99.